Guía para hacer un informe de necropsia

¡Armamos una Guía básica para escribir un Informe de Necropsia!

OBJETIVOS del informe de necropsia

1. INFORMAR a nuestro cliente el diagnóstico o posibles diagnósticos del problema (incluso si el diagnóstico es indeterminado) y nuestra interpretación del caso
2. DOCUMENTAR toda la información obtenida a través de la historia clínica, hallazgos de necropsia y tests auxiliares de laboratorio (repasar el post de método diagnóstico) 
3. RECOMENDAR medidas de manejo, tratamiento y control para la enfermedad diagnosticada*. 

*Esto es si nosotros somos los clínicos y nuestro cliente es el productor agropecuario o dueño del animal. Si el informe de necropsia lo realiza un servicio de diagnóstico especializado y los clientes son veterinarios, nos parece que la decisión de manejo, tratamiento o control debería ser del veterinario del establecimiento, no del servicio de diagnóstico.

ORGANIZACIÓN del informe de necropsia: A continuación dejamos la guía que armamos:

INFORME NECROPSIA

Fecha (del día del informe, no de la necropsia):

Establecimiento: XXXXXXXX                           

Especie: XXXX          Raza: XXXX      Sexo: XXXX Categoría: XXXX  

Caravana: XXXX       Otras identificaciones: XXXX

Resumen Diagnóstico

En este campo se incluye el diagnóstico y el resumen los hallazgos principales y relevantes del caso

Por ejemplo:

Diagnóstico: Bronconeumonía fibrinosupurativa severa, múltiples etiologías (ver abajo)

Tests auxiliares de laboratorio

–        Aislamiento de Mannheimia haemolytica, pulmón.

–        Inmunohistoquímica positiva a Mycoplasma bovis, pulmón.

–        PCR Negativa para HVB-1, Parainfluenza 3 y Virus Respiratorio Sincitial Bovino

Comentarios

En este campo se hacen todas las interpretaciones de los hallazgos de necropsia y los resultados de los tests de laboratorio complementario si los hubiere. Van con fecha porque si hay reportes parciales (preliminares 1, 2, 3 y final) cada interpretación va con su fecha. Las nuevas interpretaciones se agregan a las anteriores. Por lo tanto, el informe final contará con las interpretaciones realizadas en los informes preliminares.

Fecha (xx/xx/xxxx), informe final: xxxxxxxxxx

Fecha (xx/xx/xxxx), informe preliminar 2: xxxxxxxxxxx

Fecha (xx/xx/xxxx), informe preliminar 1: xxxxxxxxxxx

Ejemplo:

Fecha (xx/xx/xxxx), informe final: Mannheimina haemolytica fue aislada de pulmón y Mycoplasma bovis fue identificado en cortes de pulmón por inmunohistoquímica. Estos patógenos son patógenos pulmonares primarios y se consideran las causas de la bronconeumonía. No se detectó ADN viral para HVB-1, Parainfluenza 3 y Virus respiratorio Sincitial Bovino. No quedan resultados de laboratorio pendientes.

Fecha (xx/xx/xxxx), informe preliminar 1: Los hallazgos de necropsia son compatibles con una bronconeumonía bacteriana clásica (fiebre de embarque). Se han recolectado muestras de pulmón para enviar al laboratorio, intentar definir la posible etiología/s y descartar co-infecciones virales. Los nuevos resultados serán reportados apenas estén disponibles.

Necropsia/hallazgos macroscópicos

En este campo se comienza con la descripción del animal (especie, edad o categoría, raza, sexo, etc), se describe su identificación (caravana, nombre u otra), se reporta si fue eutanasiado (y el método utilizado), el estado de conservación postmortem y, si estaba vivo y tenía signos clínicos, una breve descripción de los mismos.

Luego se continúa con una descripción de los hallazgos macroscópicos que muestran alteración de lo normal. Si estoy seguro de que un cambio es postmortem, no es necesario describirlo. Si tengo dudas lo describo por las dudas. Es bueno siempre comenzar con lo más importante (lo que creemos es la causa de la enfermedad) y finalizar con lo menos importante (los que pueden ser hallazgos o patologías secundarias al proceso primario o incidentales) a nuestro criterio. No describir lo que NO hay ni los cambios postmortem si estamos seguros que son cambios postmortem. Una descripción de necropsia no tiene que ser extensa para ser buena.

Por ejemplo:

Se realizó la necropsia de un ternero castrado Aberdeen Angus de 6 meses, caravana xxxx. El animal presentaba un moderado estado de descomposición post mortem.

Ambos pulmones tenían consolidación cranioventral bien delimitada. Estas áreas consolidadas eran rosado oscuro en la superficie y al corte y la pleura de la zona afectada estaba levemente engrosada, opaca y recubierta multifocalmente por moderada cantidad de fibrina. Al corte se observaban los tabiques interalveolares expandidos (2-3 mm) por edema gelatinoso y opaco. Los bronquios y bronquiolos contenían moderada cantidad de espuma blanca y algunos bronquiolos contenían material caseoso en su lumen.

No se observan lesiones en el resto de los órganos, tejidos y cavidades examinados/as, incluyendo cerebro, corazón, bazo, hígado, riñón, glándulas adrenales, tracto alimentario, y masas musculares.

Nota al pie: Sirve al final de esta sección describir qué órganos se examinaron realmente y no se vieron lesiones. En el ejemplo de arriba no se menciona que se examinaron los oídos medios por ejemplo, algo que ciertamente algunos siempre examinan en casos de neumonía.

Otros resultados de laboratorio

En esta parte se informan el resto de los resultados de tests auxiliares de laboratorio que hayamos realizado. Hay varias formas:

1. Adjuntar los informes de los laboratorios que proveen el servicio

2. Transcribir los resultados de los informes que realizaron estos laboratorios (e indicar en qué laboratorio se hicieron)

3. Ambas cosas (a mí particularmente me gusta esta forma)

Por ejemplo:

Histología

–        Bronconeumonía fibrino-supurativa, subaguda a crónica, severa, con bronquiectasis (ver informe original adjunto)

–        Inmunohistoquímica positiva a Mycoplasma bovis en cortes de pulmón (ver informe original adjunto)

Bacteriología

–        Mannheimia haemolytica aislada de muestra de pulmón (ver informe original adjunto)

Biología molecular

 –        PCR positiva negativa para HVB-1, PI3 y VRSB (ver informe original adjunto)

Historia clínica

En esta parte describimos la historia clínica tal nos la cuentan (con orden y resumiendo lo más importante si es muy larga). Nos gusta poner esto a lo último porque si es muy larga ocupa demasiado lugar y, además por lo general la persona que recibe el informe está al tanto de la historia clínica. Si no lo estuviera y quisiera saberlo, la historia está disponible al final del informe de necropsia

Por ejemplo:

Terneros de destete con problemas respiratorios 10 a 15 días post transporte de un establecimiento a otro. Aproximadamente 7 de 60 terneros afectados, 2 muertos, 5 respondieron al tratamiento. Sin historia de vacunación previa.

Anexos Opcionales

En esta parte podemos optar incluir algunas cosas que pueden mejorar la calidad de nuestro informe o ayudar aún más a nuestro cliente. Por ejemplo:

Fotos

Informes de resultados de laboratorio

Bibliografía

Otros